Apendicita acuta – simptome si modalitate de tratament

Termenul de apendicita se refera la inflamarea apendicelui. Apendicita poate fi cronica sau acuta, cea din urma fiind urgenta medico-chirurgicala atat in Romania, cat si in restul Europei. Despre simptome am mai vorbit aici, insa le vom relua in randurile urmatoare.



De regula, principalul simptom este durerea, care apare mai intai in epigastru, adica in cosul pieptului, dupa care se deplaseaza in zona ombilicala, urmand ca ea sa se propage spre zona fosei iliace drepte.

In ceea ce priveste apendicele, acesta este atasat cecului, cu care comunica prin orificiul oval apendiculo-cecal, aflat circa 20-30 de mm sub valvula ileo-cecala, prin care intestinul subtire comunica cu intestinul gros. Lungimea obisnuita la un adult este de 70-80 de milimetri si un diametru de 5-8 mm. Vascularizatia arteriala a apendicelui este asigurata de artera ileo-colica, ramura a arterei mezenterice superioare, urmand ca sangele neoxigenat sa fie colectat de vena omoloaga arterei, in speta vena mezenterica superioara. In ceea ce priveste situarea lui, intraoperator s-a constatat ca in medie de 16% dintre cazuri, apendicele este situat in spatele cecului, ceea ce in limbaj de specialitate inseamna ca este in pozitie retrocecala. Structura acestui organ este similara cu cea a colonului, cu o exceptie: in mucoasa se gasesc foliculi limfoizi, de unde si functia imunitara a acestuia, care, aparent, s-ar manifesta mai mult la copii.

Incidenta apendicitei acute

In Franta, 44% din populatia adulta a suferit o operatie de apendicectomie, plus ca estimarile oficiale arata ca 12% din populatia pamantului va suferi pe parcursul vietii de aceasta problema. Cele mai multe cazuri de apendicita se inregistreaza in SUA, cu peste 200 de mii de cazuri anuale, pe cand in Asia si Africa se inregistreaza cele mai putine, cel mai probabil pe fondul aportului mare de alimente bogate in fibre. O alimentatie bogata in fibre permite un tranzit intestinal rapid si voluminos, pe cand un tranzit lent nu face decat sa creeze bazele unui dezechilibru al florei bacteriene si sa creasca, asadar, sansele de infectie.

In plus, se pare ca anumite familii sunt predispuse la aparitia bolii, la care adauga si faptul ca in anumite regiuni, obiceiurile culinare pot favoriza aparitia bolii.

Fiziopatologia bolii

Cand lumenul apendicelui este blocat, practic, apendicele devine o cavitate septica. Favorizarea conditiilor de “cavitate septica” este insotita deseori de cresterea exponentiala a florei bacteriene,de aparitia unui edem la nivelul peretelui apendicular, implicitde tulburari de circulatie sangvina. Daca circulatia sangvina la nivelul apendicelui este obstructionata, creste riscul de leziuni ischemice, dar si de gangrenare apendiculara.

In ceea ce priveste obstructionarea canalului apendicular, ea poate aparea pe fondul unui viciu anatomic, dar si de excremente, samburi nedigerati de fructe, anumiti corpi straini sau chiar de calculi apendiculari.

La circa o treime dintre pacienti nu se poate determina cu exactitate cauza inflamarii apendicelui. Se prea poate ca o masa de excremente/coproliti sa fi blocat lumenul, dupa care sub actiunea undelor peristaltice de la nivelul intestinului, coprolitul sa fi ajuns in lumen. Problema e faptul ca in timpul blocajului, bacteriile se multiplica extrem de mult, iar asta duce la alterarea epiteliului apendicular. Ulceratiile mucoasei si ale peretului vor permite bacteriilor sa patrunda pana la portiunea musculara a organului, ceea ce va accentua si mai mult procesul inflamator. In plus, daca lumenul este blocat, presiunea din interiorul acestuia creste, lucru care altereaza treptat circulatia sangvina. Acest lucru va duce la aparitia hiperemiei (prin hiperemie creste cantitatea excesiva de sange dintr-o parte a corpului). Toti acesti factori duc la aparitia unei ischemii apendiculare sau chiar a unei gangrene.

Atunci cand apare necrozarea septica a apendicelui, acesta se perforeaza. Perforatia apendicelui in cavitatea peritoneala si umplerea acesteia cu puroi si bacterii duce la aparitia unei peritonite difuze secundare, cu o posibila diseminare septica multipla. Lichidele diseminate se pot colecta uneori in zona subhepatica, in zona pelviana, subfrenica sau chiar si intre ansele intestinului.

Din punct de vedere patologic, apendicita este de mai multe tipuri:
1. apendicita acuta focala;
2. apendicita acuta supurativa;
3. apendicita acuta gangrenoasa;
4. apendicita acuta perforativa;

Diagnosticare si explorare paraclinica

Contrar aparentelor, diagnosticul apendicitei acute este destul de greu de facut. Medicii folosesc anamneza in corelatie cu rezultatele explorarilor paraclinice (sumar de urina, analize de sange, ultrasonografie, radiografie abdominala) pentru a pune diagnosticul, dar si pe o serie de manevre menite se exagerbeze nivelul de durere si sa confirme diagnosticul de apendicita acuta

In general, bolnavii acuza o durere in cosul pieptului, durere care are tendinta de a se deplasa in zona ombilicala sau direct in zona fosei iliace drepte, in cadranul inferior drept al abdomenului. Deseori, pacientii au stari febrile (peste 38 de grade Celsius), semn al unei infectii puternice in corp, plus ca multi acuza si frisoane. De asemenea, pacientii au tulburari de tranzit intestinal, care poate varia de la constipatie totala pana la diaree, caz in care se banuieste prezenta unui mediu extrem de toxic in organism.

Manevre si semne folosite de catre medici pentru confirmarea diagnosticului
1. Semnul tusei – in care pacientii resimt o durere accentuata din cadranul inferior drept al organismului atunci cand sunt pusi sa tuseasca;
2. semnul Blumberg – in care pacientii resimt o durere accentuata, “vie”, la decompresia fosei iliace drepte. Prezenta semnului Blumberg indica in mod clar o apendicita acuta, cu o posibila diseminare in cavitatea peritoneala;
3. semnul Mondor – in care, la palparea regiuniunii lombare de parte dreapta, in dreptul fosei iliace drepte posterioare, apare o durere puternica. Acest semn arata medicilor ca apendicele se afla in zona posterioara a cecului;
4. semnul obturator – in care bolnavii resimt durere la o intensitate accentuata atunci cand rotesc spre interior coasta dreapta. Prezenta acestui semn indica faptul ca apendicele inflamat este situat in zona pelviana, in apropierea nervului obturator
5. semnul Rowsing – presupune accentuarea durerii din fosa iliaca dreapta prin palparea cadrului colic retrograd impreuna cu palparea fosei iliace stangi;
6. manevra Lapinski Javorski – presupune palparea cadranului inferior, mai precis a muschiului iliopsoas in faza de contractie (contractie obtinuta prin ridicarea coapsei drepte. Manevra Lapinski Javorski mai poarta si numele de semnul psoasului.

La femei, semenele acestea trebuie insotite de un tuseu rectal, precum si de unul vaginal, tocmai pentru ca medicii sa elimine de pe fisa de diagnostic diferential orice suferinta genitala.

Explorarile paraclinice

Pacientii, in majoritate, ajung la spital cu leucocitoza (numar mare de celule albe in sange, peste limita, in caz de apendicita acuta in jur de 10,000-12,000 per milimetru cub) si neutrofilie (cresterea neutrofilelor, adica a unui tip de leucocite, peste valorile normale). Totusi, mai ales la pacientii varstnici, leucocitele pot ramane in stare normala.

Sumarul de urina arata prezenta eritrocitelor si a leucocitelor in sedimentul urinar, mai ales atunci cand apendicele se situeaza in apropierea ureterului.

Radiografia abdominala simpla. Nu este intotdeauna eficace, motiv pentru care trebuie folosita atunci cand exista dubiu de diagnostic, doar pentru a putea pune in evidenta posibila dilatare a cecului sau eventualii corpi straini care blocheaza apendicele. In jumatate dintre cazuri se poate constata cresterea densitatii tesuturilor moi din regiunea fosei iliace.

Ultrasonografia. Ultrasonografia poate evidentia dilatarea apendicelui, precum si ingrosarea peretelui acestuia. Este una dintre cele mai relevante mijloace paraclinice de diagnostic.

Tomografia computerizata. Poate fi utila atunci cand, la palplare, se detecteaza prezenta unei mase dureroase in cadranul inferior drept al cavitatii abdominale;

Explorari laparoscopice. Laparoscopul poate fi folosit atat pentru procesul de diagnosticare, cat si pentru apendicectomie.

Apendicita acuta este dificil de diagnosticat, iar asta pentru ca nu are o simptomatologie exacta, care sa decurga la fel la toti pacientii, plus ca apendicele poate avea forma, lungime si pozitie diferita de la caz la caz.

Diagnostic diferential

Intrucat exista alte afectiuni care pot da simptome asemenatoare celei de apendicita, pe fisa de diagnostic diferential se afla de obicei si urmatoarele afectiuni
– gastroenterite acute;
– colecistite;
– pielonefrite;
– ulcere duodenale perforate;
– boli inflamatorii pelvine;
– limfadenita mezenterica;
– inflamatia diverticulului Meckel;

Forme clinice de apendicita

Putem imparti formele clinice de apendicita acuta in functie de sediu si de evolutie, dar si in functie de varsta

1) Forme clinice in functie de varsta.
a) la sugari: este rara si, totodata, greu de diagnosticat. Cei mici sunt nelinistiti, agitati, nu pot fi calmati si plang incontinuu fara sa adoarma din cauza durerilor abdominale. Poate avea o evolutie fulminanta pe fondul infectiei din corp, motiv pentru care parintii trebuie sa se prezinte cu cei mici de urgenta la spital;

b) la copii: este rar intalnita la copiii cu o varsta mai mica de 2 ani. In manualele de chirurgie se vorbeste despre posibila aparitie concomitenta sau succesiva cu boli de sorginte bacteriana precum gripa, gastroenteritele, amigdalitele etc.

c) apendicita la batrani: este o forma mai greu de diagnosticat. Se deosebesc 2 cazuri particulare, pseudoocluziva sipseunotumorala, cea din urma fiind confundata cateodata cu o tumora la nivelul cecului, pe cand prima produce simptome precum durere, balonari si probleme de tranzitare in tubul digestiv;

Un caz special in reprezinta apendicita acuta la femeie, intrucat se pot desprinde doua subtipuri: cel in care inflamarea apendicelui evolueaza concomitent cu un proces inflamator al aparatului reproductiv feminin, precum si apendicita care poate aparea in timpul unei sarcini. Daca in primul caz, o interventie laparoscopica poate servi pe post de mijloc de diagnosticare si tratare, in al doilea caz, diagnosticul este un pic mai dificil de pus, iar asta pentru ca cresterea in volum a uterului impinge cecul, implicit apendicele, pana in zona cadranului superior al abdomenului; ori acolo, simptomele pot fi provocate de multe alte procese patologice, nu doar de un apendice inflamat. Apendicita apare si la femeile gravide in aceeasi masura in care apare si la femeile care nu sunt gravide. Acestea resimt mai toate simptomele specifice apendicitei plus ca analizele sangvine si cele de urina arata la fel ca cele descrise mai sus. Ele trebuie operate de urgenta sub supravegherea unui obstetrician, intrucat atat sanatatea mamei si a fatului sunt puse in pericol. Fatul se poate naste prematur, ori asta poate duce la o serie de complicatii extrem de serioase, iar mama poate intra in soc septic in cazul in care se intervine rapid, ca urmare a spatiului mic in care se poate disemina continutul apendicelui perforat.

2) Forme clinice dupa evolutie
De cele mai multe ori, evolutia apendicitei acute include si complicatii, printre care se afla plastron apendicular, abces apendicular si peritonita acuta difuza, care poate fi in doi sau in trei timpi.

a) Peritonita acuta difuza poate avea 2 forme clinice, care apar in maxim 24-48 de ore de la debutul simptomelor. Peritonita acuta difuza poate fi in doi timpi (in care apendicele se perforeaza, iar continutul purulent ajunge in cavitatea peritoneala, in urma unui episod acut), respectiv in 3 timpi (care apare pe fondul unui plastron apendicular si a formarii unui abces, proces urmat de perforarea abcesului in cavitatea peritoneala).

b) plastron apendicular. Acest termen se refera la o peritonita locala, in care inflamatia septiva nu este propagata in tot peritoneul. La dezvoltarea unui plastron apendicular, pacientilor le creste dramatic numarul de leucocite din sange, de pana la 20,000 per milimetru cub, plus ca la majoritatea li se altereaza starea de sanatate. Plastronul se distinge la palpare ca fiind o masa dureroasa in cadranul inferior drept al corpului. Plastronul poate duce la formarea unui abces.

c) abces apendicular. Semnul care arata formarea unui abces este febra septica (in care temperatura creste pana aproape de 40 de grade Celsius, este insotita de frisoane si se mentine ridicata constant), la care se adauga varsaturi, frisoane. Complicatiile formarii unui abces apendicular sunt grave si potential letale: septicemie, tromboflebita septica si pileflebita. Abcesul nu apare intotdeauna in acelasi loc, ci depinde de pozitia apendicelui.

3) Forme clinice in functie de sediu
Se disting urmatoarele forme:
– apendicita acuta retrocecala;
– apendicita pelvina;
– apendicita subhepatica (caz in care diagnosticul e dificil, simptomele putand fi puse pe seama unei colecistite);
– apendicita in sac herniar;

Un caz particular il reprezinta cazurile de situs inversis (in care pozitia organelor este inversata, ele fiind localizate in partea cealalta a corpului, de exemplu, ficatul este situat in partea stanga, iar splina este in partea dreapta). In acest caz, durerea apare in fosa iliaca stanga, iar diagnosticul, in cazul in care exista dubii, se stabileste laparoscopic.

Tratamentul apendicitei acute

Cu exceptia plastronului apendicular, cazurile de apendicita acuta reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, drept urmare necesita interventia chirurgicala de urgenta dupa stabilirea diagnosticului. Plastronul apendicular, despre a carui tratament vom vorbi mai pe larg mai jos, se trateaza medical.

Daca exista suspiciunea de iritatie peritoneala, pacientii trebuie sa primeasca antibiotice inca dinainte de operatie, dar si un tratament de reechilibrare metabolica. Tratamentul cu antibiotice poate fi oprit la numai 24 de ore dupa interventia chirurgicala daca se constata ca apendicele nu este perforat si nici nu da semne de gangrena.

Inainte de interventia chirurgicala, pacientii pot primi alfa-lactamina, inhibitor de alfa-lactamaza si aminoglicozid, substante active impotriva florei aerobe si anaerobe. Eventual, daca exista semnele unei stari de sepsis puternice, pacientilor li se poate da ori ertapenem (1000 mg/24 de ore) sau meropenem (3000 mg/24 de ore).

Interventia de indepartare a apendicelui inflamat se numeste apendicectomie si se poate efectua atat pe cale deschisa, cat si laparoscopic (caz in care recuperarea este mult mai rapida). In cazul in care medici gasesc lichid patologic in cavitatea peritoneala, lichidul este indepartat, nu inainte de a trimite probe pentru laborator, urmand ca ele sa fie supuse unui examen bacteriologic, dar si pentru efectuarea unei antibiograme. Cavitatea peritoneala va fi ulterior curatata cu ser fiziologic, iar eventualele spatii contaminate se vor drena cu tuburi exteriorizate.

In general, se considera ca apendicectomiile sunt sigure, cu riscuri minimale. Interventia in sine dureaza de cele mai multe ori 40-50 de minute.

Tratamentul plastronului apendicular

In cazul plastronului apendicular, apendicectomia poate fi amanata pe un interval de 6-12 saptamani de la data crizei acute. In schimb, se recomanda repaosul la pat, aplicarea unei pungi cu gheata pe suprafata masei, precum si tratament medicamentos (cu antibiotice). Daca, in schimb, plastronul tinde sa se transforme in abces, zona respectiva se va inciza si se va drena.

Complicatii posibile



Se impart in complicatii preoperatorii si complicatii post-apendicectomie/complicatii postoperatorii, care la randu-le, pot fi imediate sau tardive.

Complicatiile preoperatorii pot include: pileflebita, plastronul, peritonita acuta din doi sau trei timpi, precum si perforatia apendicelui si diseminarea continutului in cavitatea peritoneala.

Complicatiile postoperatorii, dupa cum ati citit mai sus, pot fi imediate (si includ fistule, ocluzii mecanice, retentie de urina, tromboembolism pulmonar, abcese reziduale, flegmoane ale plagii operatorii, septicemie etc), dar si tardive (pe lista se afla ocluzii intestinale, hernii inghinale, granuloame de fir, abcese tardive etc).

Distribuie acest articol!

Articole recente

One Response to “Apendicita acuta – simptome si modalitate de tratament”

  1. Peter says:

    Cat timp necesita refacerea completa a corpului dupa o operatie de apendicita?

Lasa un comentariu

© 2017 Medicina 101 – Boli, Simptome si Tratamente. Toate drepturile rezervate. Articolele de pe acest site au caracter informativ. Nu incercati sa va autodiagnosticati sau sa va tratati pe baza informatiilor citite, intrucat multe boli au simptome comune, dar tratamente diferite. Pentru orice problema medicala adresati-va doar cadrelor medicale specializate.. Statistici T5